U bent hier: Home → Concerten & arrangementen → Speciale concerten → Inschrijfformulier

Inschrijfformulier

Organisatie

Naam of contactpersoon (Verplicht)

Straat en huisnummer (Verplicht)

Postcode (Verplicht)

Woonplaats (Verplicht)

E-mail adres (Verplicht)

Telefoonnummer (Verplicht)

Aantal cliënten (totaal) (Verplicht)

Waarvan in een rolstoel:

waarvan in een bed:

Aantal begeleiders (Verplicht)

Voorkeursdatum en -tijd (Verplicht)

Geef een voorkeursdatum en een voorkeurstijd aan. Ook meerdere keuzes mogelijk.

dinsdag 8 juni om 13.30 uur

Woensdag 9 juni om 10.30 uur

Woensdag 9 juni om 12.00 uur

Woensdag 9 juni om 13.30 uur

vrijdag 11 juni om 10.30 uur

vrijdag 11 juni om 12.00 uur

vrijdag 11 juni om 13.30 uur

geen voorkeur

Opmerkingen